“수혈 안전”, 적정성 평가로 강화한다!
- 수혈 및 우울증(외래) 평가 신규 도입 등 「2020년 요양급여 적정성평가 계획」 공개 -

□ 보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 1월 14일(화) 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)을 통해 ‘2020년도

 　요양급여 적정성 평가* 계획’을 공개하였다.

   * 건강보험으로 제공된 진찰·수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적·비용 효과적 측면의 적정성 여부 평가

□ 적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 환자경험 및 중소병원 등 평가영역을 확대하여 평가의 사각지대를

 　줄이고 환자 중심성을 강화하고 있으며, 평가결과도 향상되고 있다.

□ 올해는 국민이 보다 안전하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 환자 안전영역 평가에 중점을 두고, 수혈 및 우울증(외래)의 평가를 도입하는 등

 　총 35개 항목(붙임2)에 대한 적정성 평가를 실시한다.

□ 2020년도 요양급여 적정성 평가 주요 내용은 다음과 같다.

1. 환자안전과 국민 중심 평가 확대

 ○ (수혈) 적합하게 이루어지지 않을 경우 심각한 부작용을 일으킬 수 있음에도 우리나라의 혈액 사용량은 미국, 호주 등 외국에 비해 높아* 의료기관의

  　혈액 사용에 대한 적정 관리가 필요하다.

      * 심장수술 수혈률: 우리나라 76∼95%, 미국 29%
        슬관절치환술 수혈률: 우리나라 78%(무릎 등), 미국 8%. 영국 8%, 호주 14%

   - 올 하반기부터 수혈이 가장 많은 ‘슬관절치환술’을 중심으로 수혈에 대한 평가를 실시하여, 단계적으로 대상 수술을 확대해 나갈 계획이다.

 ○ (우울증) 그간 정신건강 진료 영역에 대한 평가는 의료급여(‘09년)에서 건강보험(‘19년)까지 확대해 왔으나 입원진료에 국한되어 있었다.

   - 앞으로는 우울증 외래* 진료 영역에 대한 평가를 실시하여, 국민 정신건강서비스에 대한 평가 사각지대를 해소해 나갈 계획이다.

      * 우울증 환자 중 약 95%가 외래 진료 환자 (’16년 기준)

 ○ (환자 안전 영역 확대 위한 예비평가) ▲컴퓨터단층촬영(CT) 등 영상검사의 지속적 증가로 인한 의료 방사선 노출로부터의 환자 안전관리

   　▲내시경을 이용한 의료서비스*를 중심으로 내시경실 안전 관리체계 및 합병증 관리, ▲영상검사** 및 내시경실 내 전반적인 안전관리체계에

  　대한 예비평가***를 실시하여 본 평가 도입 타당성 등을 검증할 계획이다.

      * 예시) 대장종양절제술, 중증 상부위장관 출혈 등

     ** 단순영상검사, CT, 자기공명영상법(MRI), 핵의학 영상검사 등

    *** 평가지표 개발(～’19) → 예비평가(’20) → 본 평가(’21.이후 예정)

2. 의료 질 향상을 위한 적정성 평가 강화

□ 요양병원의 진료기능 강화를 위해 지역사회복귀율* 등 진료결과에 대한 지표를 신설하고, 지속적인 의료 질 관리를 위해 평가대상 기간을 당초

 　3개월에서 6개월로 확대·실시한다.

   * 평가 대상기간동안 퇴원한 환자 중 자택·시설로 퇴원한 분율

□ 지난해 첫 결핵 평가* 결과, 결핵 신환자가 70세 이상 고령(37%)에서  가장 많이 나타나, 올해부터는 고령 환자가 많은 요양병원을 포함한다.

   * 결핵 진료의 질 향상 도모를 위해 약제처방 일수율 등 6개 지표로 평가

 ○ 폐렴 평가는 계절적 요인을 감안하여 환자 발생이 많은 겨울 전체가 포함될 수 있도록 평가대상 기간 등을 확대*하여 실시한다.

   * ’17년 10월～12월(3개월 진료분) → ’19년 10월～’20년 3월(6개월 진료분)

□ 또한, 의료기관의 적정한 항생제 사용을 유도하고 항생제 내성관리를 강화하기 위해 수술의 예방적 항생제 사용 평가*는 지난해에 이어 올해에도

 　항생제 사용량 등 감안하여 대상수술을 확대**(4개 수술)한다.

    * 대장 수술 등 18개 수술을 대상으로 수술 부위 감염 예방을 위해 사용하는 항생제의 투여 시기 및 기간 등 평가

    ** 골절수술, 인공심박동기삽입술, 충수절제술, 혈관수술

   - 가감지급 대상을 기존 의료기관별 지급에서 평가대상 수술별* 지급으로 변경하여 적정 항생제 사용 관리를 강화해 나갈 계획이다.

    * 요양기관에서 여러 종류 수술 시행 시 결과가 높은(낮은) 수술임에도 다른 수술의 결과에 따라 가산(감산) 지급 여부 달라짐을 방지

　
 ○ 급성 상기도 감염(감기 등)에 대한 항생제 처방률 평가는 ‘급성 하기도 감염*까지 확대하고, 그간 별도로 평가해 오던 ‘유소아 급성중이염 항생제

  　평가’를 통합하여 점검(모니터링)해 나갈 계획이다.

    * 급성기관지염, 급성세기관지염, 상세불명의 급성하기도감염

3. 평가지표 통합관리체계 기반 마련 

□ 적정성 평가는 의료 관련 다양한 평가제도에서 활용*되고 있어, 평가정보의 체계적인 연계·활용을 위해 단계적으로 포괄적 평가정보 관리체계**

 　구축을 추진한다.

    * 의료질평가지원금 평가(13항목), 전문병원 지정평가(6개 항목), 상급종합병원 지정평가(10개 항목)

    ** 국민중심 분류체계 개발(’18～’19) → 이용자 중심 전산시스템 개발(’20) → 평가 전(全)과정 소통시스템 구축(’21)

 ○ 올해는 모든 적정성 평가지표에 대한 정의, 이력, 활용영역 등 정보를 표준화한 지표별 표준설명서와 분류체계*를 기반으로 평가지표 등록·관리

  　등의 운영체계를 마련한다.

     * 분류 영역: 13개, 분류 세부기준: 134개 (붙임3)

  - 평가지표 정보를 중심으로 의료기관, 전문가 등 국민이 손쉽게 접근하여 정보를 얻을 수 있도록 온라인(전산망) 포털 시스템(가칭 ‘평가정보 뱅크’)을

   　구축할 예정이다.

 ○ 향후 전체 평가지표 뿐 아니라 평가결과 등 평가정보 전반이 한 곳에서 관리·제공될 수 있도록 통합 평가정보 제공시스템으로 발전시켜 의료소비자가

  　평가정보를 종합적으로 판단할 수 있도록 지원할 계획이다.

4. 의료 질 향상 지원활동 강화

□ 의료 질 향상을 위한 맞춤형 교육·상담(컨설팅) 체계를 강화한다.

 ○ 적정성 평가 결과 질 향상이 필요한 의료기관이나 질 향상 활동 지원이 필요한 의료기관을 대상으로 교육·상담(컨설팅)을 계속한다.

   - 의료기관별로 보다 실질적인 컨설팅을 제공하기 위해, 지역 전문가 중심으로 질 향상 자문단을 구성*하여 건강보험심사평가원 10개 지원과 합동

   　컨설팅을 실시하는 등 질 향상 지원체계를 강화해 나간다.

　
    * 대한병원협회, 대한중소병원협회 등 소속 전문가와 권역별로 자문단 구성

□ 보건복지부와 건강보험심사평가원은 “환자안전, 국민 중심으로 의료서비스 평가를 강화하여 국민이 체감하는 의료 질 향상이 구현되도록 최선의

 　노력을 다하겠다.”고 밝혔다.

□ 평가 항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 공지사항이나 E-평가자료제출시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있으며

 　신규 평가 등에 대한 세부 계획은 의료계 등과 세부사항 협의 후 의료평가조정위원회* 심의를 거쳐 별도로 공지할 예정이다.

    * 의약계, 공익(소비자·학계), 건강보험 대표 간 동수로 구성(18명)된 사회적 합의기구

< 붙임 > 1. 요양급여 적정성 평가 개요

          　2. 2020년도 요양급여 적정성 평가 추진 항목

　          3. 평가지표 분류체계(안)